Wypełnij formularz szkody komunikacyjnej:

Formularz szkody:

Numer rejestracyjny pojazdu

Miejsce powstania szkody

Województwo

Miasto

Ulica

Data powstania szkody

Opis powstałych uszkodzeń

Opis zdarzenia

Miejsce likwidacji szkody

Nazwa i adres salonu

Miejsce oględzin

Osoba zgłaszająca

Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

Dokumenty do załączenia (obustronny skan prawa jazdy kierowcy*):

pole nieobowiązkowe
Prosimy o informacje i dane dotyczące autoryzowanego salonu, który został wybrany do likwidacji zgłaszanej szkody





Dane osoby zgłaszającej szkodę wraz z telefonem kontaktowym